感染3万例,死亡13人,百日咳为何来势汹汹?

2024-04-03 07:29  

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全球范围内,百日咳发病年龄高峰已从婴幼儿转移至青少年及成年人后者已成为婴幼儿百日咳的主要传染源

两周前,家住浙江宁波的吴越(化名)突然开始咳嗽,喉咙里痰咳不尽,两天后没有好转且咳嗽变本加厉,夜间甚至咳到干呕。3月22日,26岁的他前往宁波大学附属第一医院感染科就诊,肺部CT、血常规指标均正常,肺炎支原体、新冠病毒等多病原体的抗体检测均为阴性。医生告知“有可能是百日咳”,吴越转做百日咳杆菌核酸咽拭子检测呈阳性。吴越向记者表示,当时的接诊医生很意外,称这是很久以来遇到的第一例成人百日咳病例。

3月28日以来,“百日咳再现”相关话题多次登上热搜。根据国家疾控局官网数据,2024年1~2月全国报告百日咳32380例,是2023年同期的近23倍,接近2023年全年报告病例数38000余例,且已有13例死亡病例。除了婴幼儿外,像吴越这样的成人百日咳病患也在一些地区的医院门诊出现。2023年12月,国家卫健委发布的最新版《百日咳诊疗方案》(下称《诊疗方案》)指出,全球范围内,百日咳发病年龄高峰已从婴幼儿转移至青少年及成年人,后者已成为婴幼儿百日咳的主要传染源。

安徽医科大学第二附属医院感染病科主任医师张振华表示,最有效的针对婴幼儿的百日咳防控方式依然是接种疫苗。目前,国内仅有针对7岁以下婴幼儿的百日咳疫苗,而接种后产生的免疫力逐年衰减。制定更合理的疫苗接种策略,将是推进百日咳防控工作的重点。

江苏省淮安市一家镇卫生院内,婴幼儿在等待接种疫苗。

“像要把肺咳出来似的”

病情最严重的时候,吴越感到咳嗽时喉咙有压迫感,仿佛“肚子里有股气涌上来”,不得不咳。而且,单次咳嗽时间长,晚间尤其严重,经常咳到呼吸道痉挛,极其影响睡眠。他在社交平台上分享自己的病情后,得到了几位成年病友的响应,有病患在回复中称,自己断断续续咳了一个多月,有时“像要把肺咳出来似的”。

《诊疗方案》显示,百日咳是国内法定传染病中的乙类传染病,有2~3周潜伏期,分为3个典型感染阶段:卡他期、痉咳期和恢复期。如果不积极干预,病程可持续百日左右。卡他期的症状类似普通感冒,而痉咳期病人会经历和吴越等类似的阵发性、痉挛性咳嗽,伴咳嗽末吸气性吼声,也被称为“鸡鸣声”,这是百日咳相对于其他呼吸道传染病的显著特征。但青少年或成人百日咳患者不常经历这一阶段,多数只是阵发性咳嗽和暂时性缓解交替,整个病程持续2~3周。

香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁称,对于青少年和成人来说,出现百日咳重症的可能性很小,高危人群依然是婴幼儿,尤其是一岁以下,或未完全接种四剂百日咳疫苗的婴幼儿。婴幼儿百日咳可伴有严重并发症。《诊疗方案》指出,新生儿和6个月以下婴儿咳嗽后常会引起发绀、呼吸暂停、惊厥、心动过缓或心脏停搏,该病期可长达两个月。

家住上海的何露(化名)告诉记者,她之前看过《诊疗方案》,对百日咳有所了解,因此较早发现了女儿的病情。3月9日,何露不到六岁的女儿在夜晚熟睡时会偶尔咳嗽一声,这一现象持续了三四天后,其夜间咳嗽逐渐加剧。何露回忆,女儿咳得最厉害的时段就是半夜两三点,最严重时会连续咳上十多分钟,“脸涨得通红”。3月13日,何露带女儿前往上海市第一妇婴保健院呼吸科就诊,医生诊断后未发现哮喘、发烧等症状,血常规指标正常。在何露的坚持下,医生开具了肺炎支原体和百日咳核酸咽拭子检测,第二天检测结果显示百日咳阳性。

张振华所在的安徽医科大学第二附属医院儿科,近两个月婴幼儿百日咳病例有增多趋势。四川省某三甲妇幼保健院一位儿科主任医师表示,婴幼儿百日咳一般可以在科内妥善诊治,很少转到感染科,因此部分医院感染科、呼吸科的门诊医生可能没有临床诊断百日咳的经验。此外,部分医院缺乏做病原体检测的条件,要外送标本,检查费也相对高昂,因此很少送检,遇到长时间、剧烈咳嗽的病患只是收入院后再送检,上报数据会有滞后。在张振华看来,不考虑病原体检测,单就临床诊断而言,多种呼吸道传染病间由于症状的共性,容易造成误诊。综合多种原因,百日咳的实际发病人数或比报告数据更多。

4月2日,武汉一家医院的呼吸与危重症医学科候诊区。

国家疾控局副局长、国疾控中心主任沈洪兵在3月16日召开的“2024疫苗与免疫大会”上表示,自2014年起,国内百日咳发病率呈明显上升趋势,与全球趋势一致。2015年全国报告约6200多例,2017年增长到一万多例,2018年又翻了一番,达到两万多例。公开资料显示,2012年美国暴发了60年来最严重的百日咳疫情,发病人数超48000。近十年来,澳大利亚、加拿大、英国等百日咳疫苗接种率高的国家也纷纷出现“百日咳再现”的报道。菲律宾卫生部3月27日发布数据显示,截至3月16日,菲全国今年累计报告568例百日咳病例,去年同期该国报告的病例数仅26例。

如何理解百日咳病例数的上升?多位受访者表示,这一趋势出现在新冠疫情后的多种呼吸道传染病的发展过程中。张振华认为,新冠疫情之后,百日咳的易感人数是在增加的。疫情期间,人们佩戴口罩阻断了多种呼吸道疾病的传播,暴露和感染的机会少了,人群抗体水平有所下降,这造成了如今人群变得更加易感。金冬雁表示,百日咳是非常态化检测的传染病,目前,相应的核酸检测在各地医院逐渐普及,上报病例数有所增加是正常的。在近十年来整体发病率上升的大背景下,今年是否多到异常,还需要更多统计数据的支持。

金冬雁称,对于百日咳而言,无论抗体、抗原还是核酸检测,都是辅助性诊断手段,很多人可能呈阳性但没有症状,不需要治疗;或者有症状且阳性,但不确定百日咳就是病因。但这不意味着应放任百日咳流行。张振华表示,人和百日咳杆菌已形成了稳定的共存关系,成人群体有相当一部分是无症或轻症感染者,具有传染性。因此,与他们接触的婴幼儿是高危人群,针对婴幼儿的防控工作应引起重视。

青少年及成人疫苗缺失

3月25日,吴越前往宁波市第一医院就诊,医生开具了复方新诺明,即复方磺胺甲噁唑片。用药几天后,吴越咳到“痉挛”的症状已得到缓解,但其百日咳核酸检测结果还未转阴。何露表示,核酸检测结果出来前,呼吸科的医生先给女儿开具了阿奇霉素。结果出来后,医生建议其立刻转到感染科,感染科医生为其补充开具了复方新诺明。何露称,3月14日晚女儿服用第一颗复方新诺明,3月24日核酸检测已转阴。

《诊疗方案》显示,针对百日咳的药物治疗一般采用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素。前述某三甲妇幼保健院儿科主任医师称,就门诊情况来看,百日咳杆菌对大环内酯类抗生素的耐药比率非常高,可达七八成。多位受访医生也观察到类似现象。在金冬雁看来,仍有多种抗生素可用于治疗百日咳,如氨苄西林、庆大霉素、三代头孢等。抗生素症状减轻的效用不明,其首要的作用是降低呼出细菌水平,从而降低传染性。

现阶段使用的吸附无细胞百白破联合疫苗。

张振华指出,百日咳杆菌已与人类战斗多年,加上新冠疫情后菌株经过多种抗生素“洗礼”,会出现耐药性上升。各地菌株的耐药性可能不同,需要医生根据当地诊疗经验灵活处理。首选药物依然是大环内酯类抗生素,超过两个月大的婴儿次选复方磺胺甲噁唑,但两月龄内的婴儿要慎用上述药物。他提醒,复方磺胺类药物的副作用是在体内易形成结晶,加重肾脏代谢负担。

多位受访医生表示,相比抗生素治疗,疫苗接种才是婴幼儿百日咳防治的重点。根据中国疾控中心免疫规划中心官方网站的信息,国内于20世纪60年代开始接种含百日咳成分的全细胞疫苗,1978年,全面实施计划免疫。2005年,无细胞百白破疫苗在国内上市,2007年被纳入国家免疫规划,2012年完全替代全细胞百白破疫苗。现使用的含百日咳成分的疫苗均为无细胞百白破疫苗。金冬雁介绍,无细胞疫苗就是把细菌细胞容易引起副作用、过敏反应的结构去掉后做成的疫苗,相比全细胞疫苗安全性更高。

按照免疫规划,婴幼儿需进行百白破疫苗的义务接种,分别于3、4、5月龄进行3剂基础免疫,18月龄进行1剂加强免疫,共4剂次。前3剂每剂间隔不小于28天,第4剂与第3剂间隔不小于6个月。让何露感到疑惑的是,女儿两岁前就已经按照要求打了4剂百白破疫苗,为何短短几年又得了百日咳?

金冬雁指出,当前全球的百日咳疫苗都存在的问题是,接种后并非终生免疫,也并非完全免疫。接种百日咳疫苗的人有4~12年的有效保护期,而自然感染后的患者体内存在抗体,其有效保护期为4~20年。接种疫苗的意义在于减轻重症风险、缩短病程,而不是彻底阻断感染的可能。

中华预防医学会2021年6月在《中国疫苗和免疫》杂志上发表了《中国百日咳行动计划专家共识》。共识指出,国内无细胞百日咳疫苗的生产工艺与国际相比有一定差距。国内目前使用的制作工艺是共纯化。该方法疫苗生产成本低,但存在抗原比例不稳定等问题,影响疫苗长期效用。欧美发达国家采用的另一种工艺是组分纯化,这种方法克服了共纯化的缺陷,但技术要求较高,疫苗成本也较高。目前,国内正在积极研发基于组分纯化的新一代疫苗,包括智飞生物、康希诺生物股份公司等多家企业。据智飞生物2023年12月发布的公告,其自主研发的无细胞组分百白破联合疫苗已开展Ⅲ期临床试验。

目前,国内针对7岁以上青少年及成人的百日咳疫苗处于缺失状态。2022年12月,中国疾控中心免疫规划中心相关专家在《中国疫苗和免疫》上发文,总结了世界卫生组织194个成员国的百日咳疫苗免疫程序现状。文章显示,所有国家都实施6岁及以下儿童3剂次、4剂次或5剂次百日咳疫苗免疫程序,有13个、36个、7个国家分别实施成人、孕妇、医护人员的接种。鉴于部分国家已开展大年龄儿童和青少年的加强免疫,以及成人疫苗接种,专家建议中国探索青少年及成人的百日咳疫苗免疫策略。据康希诺生物2023年6月发布的公告,其正在研发的青少年及成人用组分百白破联合疫苗,已于2023年6月获国家要加药监局批准开展临床试验。该疫苗适用于6岁及以上人群,若成功上市,将填补国内市场空白。

在张振华看来,目前国内婴幼儿的百白破疫苗为免费接种,推进成人疫苗涉及卫生经济学领域内的考量,需国家层面根据病原体流行现状进行统筹规划。疫苗接种也要考虑性价比问题,这需要科学测算。未来究竟如何,还需要多方讨论。

金冬雁称,疫苗尤其是成人疫苗接种是百日咳防治的重要措施,国家可以推进新式高质量疫苗的研发并进行试点,关注高危人群。针对孕妇的百日咳疫苗在美国等国已有推行,婴儿能从母体获得抗体,从而在出生后减少疫苗剂次,卫生经济学上未必是净投入。在社区防控方面,如何及时的反映疫情真实的变化趋势,依然值得研究。至于日常防护,张振华指出,百日咳通过飞沫传播,因此婴幼儿和家长要尽量远离有咳嗽症状的人群。

(内容来源:中国新闻周刊)

编辑: 周琦炜

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