医保报销的六大规则,你都知道吗?

2021-09-01 10:51  

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最近有很多人都在讨论关于医保的问题,有位朋友就问说自己这个月才刚开始缴纳医保,但是现在生病了,可以享受医保报销吗?下面,小编带大家来了解一下医保报销的六大规则。

一、医保不能即“买”即用。医保必须连续缴纳一定的时间后才能报销。按照绍兴市的政策规定,参加职工医保的,用人单位在职职工当月参保次月起享受医保报销。灵活就业人员在绍兴市范围内首次参加职工医保的,自办理参保登记的第二个自然月起享受职工医保待遇。

而城乡居民医保实行按年缴费,在每年的参保缴费期缴纳次年的费用,从次年的1月1日起享受医保待遇。全市城乡居民医保的参保缴费期为每年的11月1日起至12月20日止,以学校、幼儿园为单位给学生(儿童)缴费的区、县(市),缴费期为每年的9月1日起至10月31日止。参保人员超过规定缴费时间后要求参保的,其费用按全年标准缴纳,医疗保险待遇自缴费月起的第三个自然月开始享受。

二、需在定点医药机构就医购药。大家要在医保定点医疗机构和定点零售药店进行就医、买药,防止发生费用不能报销的情况。绍兴市定点医药机构名单请点击http://ybj.sx.gov.cn/col/col1654727/index.html

温馨提示:参保人员因紧急情况在非定点医疗机构就医发生的医疗费用,先由个人垫付后,按有关规定到医保经办机构报销结算,医疗费用按视同已办理转院,按市外非特约医院的报销比例进行结算。参保人员待病情稳定后须转入定点医疗机构就医。

三、自行转院的按规定提高自理比例。如果想要转院治疗,得先申请转外就医,手续齐全之后先自理一定比例后,再按规定报销。若参保人员未办理转院手续的,转外就医自理比例再提高10个百分点。

备注:自行转院是指参保人员未办理转院手续到绍兴市市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗。

四、医保报销要超过起付线才可以报销。也就是说参保人员在定点医药机构实际发生的药品、诊疗项目和医疗服务设施“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。

●职工医保,普通门诊起付标准为400元。城乡居民医保,普通门诊起付标准为50元。

● 职工医保和城乡居民医保住院起付标准:三级医疗机构1200元,二级及以下医疗机构(不包括基层医疗卫生机构)800元,基层医疗卫生机构300元。门诊规定病种400元。

五、医保报销是有最高支付限额或累计净报销限额的,超过部分也不能报销。根据绍兴市的政策规定,职工医保普通门诊最高支付限额为5000元,住院和门诊规定病种无最高支付限额的规定;城乡居民普通门诊累计净报销限额为800元(上年度有效签约的参保人员,在基层医疗卫生机构的累计净报销限额再提高200元),住院和门诊规定病种最高支付限额为28万元;大病报销最高支付限额为40万元。

备注:我市城乡居民医保参保人员,患十二种慢性病的,在定点医药机构慢性病门诊(包括其他疾病门急诊)累计净报销限额为1000元。其中,上年度有效签约的参保人员,经民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、享受基本生活费的困境儿童,持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员,重点优抚对象,其累计净报销限额再提高200元。

六、用药前一定要和医生沟通好。在用药时要先问医生,这种药是否在医保目录内。目录之外的药品、医疗服务项目、医用材料和医疗器械,中药煎药费,空调费,床位费超过规定标准部分,材料费中超过最高限额部分等属于自费费用,如果符合历年个账支付范围的,自费医疗费用历年个人账户可以支付。

来源:越牛新闻   编辑: 方嘉华

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