根据我市行政规范性文件制定管理的相关规定，绍兴市医疗保障局代拟了《关于推进全市医疗保险和生育保险工作的意见》（征求意见稿）,现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2019年9月9日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至绍兴市医疗保障局规划和医药管理处。

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联系地址：绍兴市医疗保障局规划和医药管理处（绍兴市曲屯路368号16楼，邮编312000）

绍兴市医疗保障局

2019年8月30日

关于推进全市医疗保险和生育保险工作的意见

（征求意见稿）

根据国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、省政府办公厅《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》(浙政办发〔2014〕122号)、省人力资源和社会保障厅等5部门《关于进一步完善大病保险制度的通知》（浙人社发〔2017〕135号）、省医疗保障局、省财政厅《2019年城乡居民基本医疗保障工作实施方案》（浙医保联发【2019】15号）规定、市政府《绍兴市基本医疗保险实施办法（试行）》（绍政发【2018】17号）规定，结合我市实际，现就贯彻落实生育保险与基本医疗保险合并实施、完善基本医疗保险和大病保险政策提出如下意见，请认真贯彻执行。

一、推进生育保险与基本医疗保险合并实施

（一）主要目标

从2020年1月1日起，全市生育保险与基本医疗保险（以下简称两项保险）合并实施，实现“四统一”，即统一参保登记、统一基金征缴管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务；确保生育保险待遇不变。

（二）主要任务

1.统一参保登记。参加全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的在职职工同步参加生育保险。参保人员按其职工医保参保地一并参加生育保险，办理两项保险参保登记。市内两项保险不在同一统筹区的参保人员，设立转移参保过渡期，过渡期至2019年12月31日止。过渡期间参保人员仍在原参保地参加生育保险并享受待遇，过渡期结束后统一转入职工医保参保地参保、缴纳保费并在新参保地享受待遇。

2.统一基金征缴和管理。两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工医保基金，统一征缴，统一基数。用人单位职工医保费率按照生育保险和职工医保的缴费比例之和确定，其中：机关、事业和省（部）属单位，单位缴费为工资总额的8.6%，在职职工个人缴费仍为本人上年度月平均工资的2%；其他用人单位，单位缴费为工资总额的5.6%，在职职工个人缴费仍为本人上年度月平均工资的1%。灵活就业人员参加职工医保仍按全省在岗职工月平均工资的 5%缴纳。

根据职工医保基金支出情况和生育待遇需求，按照收支平衡的原则，建立费率调整机制，费率调整由市医保部门和财政部门提出，报市政府同意后实施。

职工医保基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职职工医保统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出二级科目，各区、县（市）在2019年底前完成两项保险的财务报表合并。

3.统一医疗服务管理。两项保险合并实施后，实行统一定点医疗服务管理，完善全市定点医药机构协议管理制度，将生育医疗服务内容增加到协议内容中。

按照“最多跑一次”改革要求，参保人员在市内定点医疗机构发生的符合国家有关生育保险规定的生育医疗费定额补偿待遇、计划生育医疗费用定额补偿待遇，实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算，逐步实现生育医疗费用在省内定点医疗机构直接结算。

4.统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，统一经办管理，规范经办流程。结合全市智慧医保系统建设，实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。

5.确保参保人员生育保险待遇不变。两项保险合并实施后，参保人员的生育保险待遇仍按照《绍兴市人民政府关于建立全市统一生育保险制度的通知》（绍政发〔2017〕30号）规定执行，所需资金从职工医保统筹基金中支付。参保人员发生的生育医疗费或计划生育医疗费用，超过绍政发〔2017〕30号规定的部分，可由参保人员职工医保个人账户历年结余资金支付。

6.明确其他人员待遇。符合国家计划生育政策规定且参加生育保险并连续正常缴费满12个月的男职工，其未就业配偶、或参加生育保险但连续正常缴费未满12个月的配偶，可按绍政发〔2017〕30号文件规定享受生育医疗费和计划生育医疗费定额补偿待遇。

参加职工医保并连续正常缴费满12个月的灵活就业人员，发生符合国家计划生育政策规定的住院分娩医疗费用（含妊娠并发症），可享受定额补贴：平产1200元，难产助产、多胞胎或剖宫产1500元，由职工医保统筹基金支付；超过定额补贴的住院分娩医疗费用（含妊娠并发症），可由参保人员职工医保个人账户历年结余资金支付。

上述人员，按照“就高、不重复”原则享受生育保险待遇。

二、完善基本医疗保险和大病保险政策

（一）确定居民医保和大病保险缴费标准

1.2020年，全市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）筹资标准为1480元（包括大病保险缴费），其中个人每人每年缴纳  480元，各区、县（市）财政每人每年补贴   1000元。

全市大学生的筹资标准仍为每人每年580元（包括大病保险缴费），其中个人每人每年缴纳100元，各区、县（市）财政每人每年补贴480元。

2.持有绍兴市《居住证》且没有参加异地基本医疗保障的人员，可在市内《居住证》颁发地参加居民医保，参保个人和财政分别按每人每年480元和1000元的标准缴纳和补助。

3.大病保险缴费标准按照上级规定和大病保险基金收支情况确定，从2020年度起，大病保险缴费标准为每人每年55元，居民医保参保人员缴费从居民医保基金中全额划转，职工医保参保人员缴费分别从职工医保统筹基金和当年个人账户中按60%（每人每年33元）、40%（每人每年22元）的比例划转，职工医保参保人员当年个人账户余额优先划转大病保险缴费额。

4.从2020年1月1日起，绍兴市行政区域范围内的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员都可参加我市职工医保。

（二）实现全市大病保险基金统收统支

1.大病保险基金实行专账管理，独立核算。各区、县（市）应根据当年年初居民医保参保缴费人数和上年度末职工医保参保缴费人数，于每年3月底前一次性从居民医保基金、职工医保基金和职工医保参保人员当年个人账户中整体划转至市大病保险基金财政专户。其中，各地参保人员当年增减人数的费用按照当年净增人数和缴费标准于次年2月底前结算。

2.大病保险基金实行统收统支后，各区、县（市）原大病保险基金余额暂时保留，待全市统一招投标承办大病保险业务的一个服务周期结束后，根据大病保险基金统收统支的实际运行、收支情况再行处理。

3.实行统收统支后，大病保险基金当年不足支付的，由大病保险结余基金支付。同时根据大病保险基金收支情况，建立大病保险缴费标准和待遇的动态调整机制。

4.大病保险缴费标准和待遇的动态调整和各区、县（市）原大病保险基金余额处理方案，由市医保部门会同财政部门提出，报市政府同意后实施。

（三）规范大病保险商保承办

1.从2020年起，由商业保险公司统一承办全市范围内的大病保险业务。坚持公平、公正、公开和收支平衡、保本微利原则，通过公开招投标，确定具体承办全市大病保险业务的盈亏共担的商业保险公司。具体由市医疗保障部门按照浙江省大病保险招投标管理指引和政府招标采购规定制定全市统一的招投标方案。

2.市级医保经办机构与招标确定的商业保险公司签订承办协议，协议期限一般不少于3年。协议中明确双方权利和义务，按照收支平衡、保本微利原则，合理设定商保公司盈亏率，对超出预定盈余的超额结余和政策性亏损，建立动态调整和合理分担机制。

32.市级医保经办机构根据与中标商业保险公司协议约定付款给保险公司，保险公司应向各区、县（市）医保经办机构预付周转金，用于日常基金支付。

43.全市公开招投标确定承办的商业保险公司并签订合同（协议）后，各区、县（市）原与商业保险公司签订的合同（协议）予以终止。各区、县（市）医保部门与原承办（服务）的商业保险公司按相关政策规定和合同约定办理好大病保险费用的结算、清算等工作。

各区、县（市）与原承办（服务）的商业保险公司按相关政策规定和合同约定办理好大病保险费用的结算（清算）工作。

（四）落实医疗保障精准扶贫任务

1.落实国家《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，切实解决“两不愁、三保障”中医疗保障薄弱环节，实现贫困人口医疗保障制度全覆盖和应保尽保、应救尽救，基本医保、大病保险覆盖率分别达到100%，医疗救助实现应救尽救。

2.绍政发【2018】17号规定的参加城乡居民医保个人缴费由财政全额补助的人员，享受下列待遇：大病保险个人缴费部分由财政按规定全额补助；大病保险报销比例按绍政发【2018】17号规定比普通参保人员提高10个百分点，提高到70%；贫困人员大病保险起付标准降低50%，降低到1.25万元。

3.贫困人口的贫困人员医疗救助待遇按市医疗保障等部门制定的有关加强医疗救助工作政策规定执行。

三、强化组织保障和责任落实

(一）加强组织领导。生育保险与职工医保合并实施是国家做出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。完善基本医疗保险和大病保险政策内容，直接关系参保群众特别是贫困人员的切身利益和健康福祉。市级有关部门和各区、县（市）要统一思想，高度重视，切实加强组织领导，有序推进相关工作。

(二）加强统筹协调。市级医疗保障、财政、卫生健康、税务局等部门要密切配合，形成合力，建立部门间信息沟通和协同推进机制，推进生育保险与职工医保合并实施工作，确保基本医疗保险和大病保险政策落地见效，加强监督检查，保障财政补助资金及时到位，结合县域医共体建设，大力提升基层医疗机构医疗服务能力标准，不断提高基层就诊率，按时、足额征缴基本医疗保险费和大病保险费。各区、县（市）要高度重视生育保险与职工医保合并实施、基本医疗保险和大病保险政策完善工作，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，重要情况及时报告。

(三）加强政策宣传。各区、县（市）要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传生育保险与职工医保合并实施、完善基本医疗保险和大病保险政策的重要意义。要及时回应社会关切，合理引导社会预期。为推动我市生育保险与职工医保合并实施、基本医疗保险和大病保险工作，创造良好社会氛围。